СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

пациента (законного представителя пациента)

Я, (далее — Субъект персональных данных):
Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________________________
Дата рождения: ______________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________________
Серия: _________ Номер: _________ Выдан: ___________________________________
Дата выдачи: ______________________________________________________________________
Адрес регистрации: ______________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ________________________________________________
Телефон: ________________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________________
 
Сведения о законном представителе (заполняется при обработке персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя: ______________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя: ______________________________
Серия: _________ Номер: _________ Выдан: ___________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя: ____________________________
 
настоящим в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», статьями 13, 20, 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даю своё согласие:
Оператору персональных данных: Обществу с ограниченной ответственностью «Кристалл Дент» (ОГРН 1143022000043, ИНН 3022002720, КПП 302201001)
Юридический адрес: 416506, Астраханская обл., Ахтубинский р-н, г. Ахтубинск, ул. Бахчиванджи, д. 5, кв. 91.
Фактический адрес осуществления медицинской деятельности: Астраханская обл., г. Ахтубинск, ул. Волгоградская, д. 55А, литер Б.
Лицензия на осуществление медицинской деятельности: № Л041-01153-30/00294538 от 30.07.2014, выдана Министерством здравоохранения Астраханской области.
Контактный телефон: +7 (927) 551-52-00, электронная почта: Alexsandr_selin@mail.ru
(далее — Оператор)
на обработку следующих моих персональных данных в указанных ниже целях:
1. Перечень персональных данных, на обработку которых даётся согласие:
—   фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие), дата и место рождения, пол;
—   данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа);
—   адрес регистрации и фактического проживания;
—   номер телефона, адрес электронной почты, иные контактные данные;
—   СНИЛС, номер полиса ОМС/ДМС (при наличии);
—   сведения о состоянии здоровья, диагнозах, проведённых обследованиях, результатах анализов, назначенном лечении (специальная категория персональных данных в соответствии с ч. 1 ст. 10 Федерального закона № 152-ФЗ);
—   сведения об аллергических реакциях, принимаемых лекарственных препаратах, перенесённых заболеваниях и хирургических вмешательствах;
—   данные медицинской документации (медицинская карта, рентгенограммы, ортопантомограммы, компьютерные томограммы, фотопротоколы лечения);
—   биометрические данные (цифровые фотографии зубочелюстной системы, оттиски/сканы зубных рядов) — в случаях, когда это необходимо для оказания стоматологической помощи;
—   сведения о законном представителе (ФИО, данные документа, удостоверяющего личность, данные документа, подтверждающего полномочия);
—   платёжные реквизиты (в объёме, необходимом для расчётов за оказанные медицинские услуги);
—   иные персональные данные, необходимые для достижения целей обработки.
 
2. Цели обработки персональных данных:
—   оказание медицинской помощи (стоматологических услуг), в том числе диагностика, лечение, медицинская реабилитация;
—   заключение, исполнение и расторжение договоров на оказание платных медицинских услуг в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 № 736;
—   ведение медицинской документации в соответствии с Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н;
—   обеспечение возможности проведения независимой оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями в соответствии с ч. 15 ст. 79.1 Федерального закона № 323-ФЗ;
—   осуществление взаиморасчётов за оказанные медицинские услуги;
—   направление Субъекту информации о записи на приём, результатах обследований, рекомендаций по лечению (по указанным контактным данным);
—   выполнение требований налогового, бухгалтерского законодательства, в том числе оформление документов для получения налогового вычета;
—   рассмотрение обращений, жалоб, претензий;
—   предоставление информации по запросам уполномоченных государственных органов в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
—   выполнение обязанностей Оператора, предусмотренных законодательством Российской Федерации в сфере здравоохранения и защиты персональных данных.
 
3. Способы обработки персональных данных:
Обработка персональных данных осуществляется с использованием средств автоматизации и (или) без использования таких средств и включает в себя следующие действия (операции): сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
 
4. Лица, которым могут быть переданы персональные данные:
Настоящим подтверждаю, что мне известно о возможности передачи моих персональных данных следующим категориям лиц исключительно в целях, указанных в настоящем Согласии:
—   медицинским работникам Оператора, непосредственно участвующим в оказании медицинской помощи;
—   страховым медицинским организациям — в рамках договоров ОМС/ДМС (при их наличии);
—   организациям, осуществляющим эксплуатацию медицинских информационных систем, — на основании договоров, содержащих условия о конфиденциальности;
—   лабораториям, осуществляющим диагностические исследования по направлению Оператора;
—   уполномоченным государственным органам (Росздравнадзор, Роспотребнадзор, Роскомнадзор, ФНС, ФСС, иные) — в случаях и порядке, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
—   иным лицам — в случаях, прямо предусмотренных законодательством Российской Федерации.
 
5. Передача данных осуществляется с соблюдением конфиденциальности и требований законодательства Российской Федерации. Трансграничная передача персональных данных не осуществляется. Персональные данные обрабатываются и хранятся на территории Российской Федерации в соответствии с ч. 5 ст. 18 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ.
6. Срок действия согласия:
Настоящее согласие действует со дня его подписания и до момента достижения целей обработки персональных данных либо до отзыва согласия Субъектом персональных данных.
По достижении целей обработки, а также в случае отзыва согласия, персональные данные подлежат уничтожению, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации. Медицинская документация хранится в течение сроков, установленных Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 789н.
7. Порядок отзыва согласия:
Субъект персональных данных вправе отозвать настоящее согласие путём направления письменного заявления по адресу Оператора: 416506, Астраханская обл., Ахтубинский р-н, г. Ахтубинск, ул. Бахчиванджи, д. 5, кв. 91, либо путём подачи заявления лично по адресу осуществления медицинской деятельности: Астраханская обл., г. Ахтубинск, ул. Волгоградская, д. 55А, литер Б.
В случае отзыва согласия Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия Субъекта при наличии оснований, указанных в пунктах 2–11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ.
8. Права субъекта персональных данных:
Мне разъяснены и понятны права, предусмотренные главой 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ, в том числе право:
—   на получение сведений об обработке моих персональных данных (ст. 14);
—   требовать уточнения, блокирования или уничтожения персональных данных (ст. 14, 21);
—   на отзыв настоящего согласия (ч. 2 ст. 9);
—   на обжалование действий (бездействия) Оператора в уполномоченный орган по защите прав субъектов персональных данных (Роскомнадзор) или в судебном порядке (ст. 17).
 
9. Мне также разъяснено, что в соответствии со ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ сведения о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья и диагнозе, а также иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, не допускается, за исключением случаев, установленных ст. 13 указанного Федерального закона.
10. Мне известно, что обработка специальных категорий персональных данных (сведений о состоянии здоровья) осуществляется в целях оказания медицинской помощи и в соответствии с п. 4 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ.
11. Настоящее согласие дано мной добровольно, без принуждения. Мне разъяснено, что отказ от предоставления согласия может повлечь невозможность оказания медицинских услуг в объёме, предусмотренном договором.
Дата: "____" ________________ 20____ г.